Úlcera Péptica
Ferida aberta na mucosa do estômago ou do duodeno, com pelo menos meio centímetro. As causas dominantes são a bactéria H. pylori e o uso de anti-inflamatórios. Na maioria dos casos ligados à bactéria, erradicá-la cura a úlcera.
A úlcera péptica é uma lesão que rompe a mucosa do estômago (úlcera gástrica) ou da primeira porção do intestino (úlcera duodenal). As duas causas principais são a infecção por Helicobacter pylori e o uso de anti-inflamatórios não esteroidais. O sintoma mais comum é a dor na parte alta do abdome. O diagnóstico se faz por endoscopia. O tratamento une inibidores de bomba de prótons e, quando a bactéria está presente, sua erradicação com antibióticos — o que cura a maioria das úlceras associadas a ela.
Causas e fisiopatologia
A úlcera péptica é uma solução de continuidade — uma ferida que atravessa a camada mais superficial da mucosa — no estômago ou no duodeno, medindo, por convenção, pelo menos meio centímetro. Ela surge quando o equilíbrio entre os fatores que agridem a parede (ácido e pepsina) e os que a protegem (muco, bicarbonato, fluxo sanguíneo, renovação celular) se rompe a favor da agressão.
Duas causas dominam o quadro. A primeira é a infecção pela bactéria Helicobacter pylori, responsável pela maioria das úlceras duodenais — cerca de setenta por cento — e por boa parte das gástricas. Ela coloniza o estômago, provoca inflamação crônica e desregula a produção de ácido, enfraquecendo as defesas da mucosa. A segunda é o uso de anti-inflamatórios não esteroidais e de aspirina, ligado a aproximadamente um quarto dos casos. Esses medicamentos inibem enzimas necessárias para a produção das prostaglandinas que protegem a mucosa, deixando-a vulnerável.
Há causas raras. A síndrome de Zollinger-Ellison, provocada por um tumor produtor de gastrina (gastrinoma), leva a uma hipersecreção ácida intensa e a úlceras múltiplas, recidivantes ou em localizações atípicas — uma hipótese a considerar quando a apresentação foge do comum.
Tipos e localização
A úlcera gástrica se forma na mucosa do estômago, e a úlcera duodenal, na primeira porção do intestino delgado, logo após o piloro. Essa distinção não é apenas anatômica: ela tem correspondência na classificação de doenças, com códigos distintos para cada uma, e influencia tanto o padrão dos sintomas quanto a conduta.
Uma diferença prática importante é o comportamento diante do alimento. Na úlcera duodenal, a dor costuma aliviar ao comer e retornar horas depois, quando o estômago esvazia, frequentemente despertando a pessoa de madrugada. Na úlcera gástrica, comer tende a desencadear ou piorar a dor, o que pode levar a pessoa a comer menos. Outra diferença relevante está na investigação: toda úlcera gástrica exige atenção redobrada e biópsias, porque uma lesão de aparência ulcerada pode, em fração dos casos, corresponder a uma neoplasia, o que não ocorre nas duodenais.
Sintomas e apresentações
O sintoma mais característico é a dor abdominal na região epigástrica, a parte alta e central do abdome, muitas vezes descrita como queimação, roedura ou fome dolorosa. O ritmo em relação às refeições, descrito acima, ajuda a levantar a suspeita. Acompanham o quadro náusea, sensação de estufamento e saciedade precoce, a impressão de encher rápido com pouca comida.
Nem toda úlcera dói. Uma parcela — especialmente entre pessoas idosas e usuárias de anti-inflamatórios, cujo efeito analgésico pode mascarar o desconforto — é silenciosa e se manifesta pela primeira vez já como uma complicação, como um sangramento. Por isso a presença de sangue nas fezes, fezes escurecidas ou vômito com sangue nunca deve ser ignorada.
Diagnóstico
O padrão-ouro é a endoscopia digestiva alta, que visualiza diretamente a úlcera, define sua localização e tamanho, avalia sinais de sangramento e permite intervir no mesmo ato quando necessário. Nas úlceras gástricas, colhem-se biópsias das bordas para excluir malignidade e para pesquisar a bactéria.
A pesquisa de H. pylori é indispensável em toda úlcera péptica, porque define o tratamento. Pode ser feita durante a endoscopia (teste da urease e histologia) ou por métodos não invasivos, como o teste respiratório e a pesquisa de antígeno nas fezes. Um detalhe que muda resultado: o uso de inibidores de bomba de prótons e de antibióticos nas semanas anteriores pode gerar falso-negativo, e idealmente esses exames são feitos respeitando esse intervalo.
Tratamento e erradicação do H. pylori
O tratamento tem dois pilares. O primeiro é a supressão do ácido com inibidores de bomba de prótons, que aliviam a dor e criam o ambiente para a cicatrização da lesão. O segundo, e decisivo quando a bactéria está presente, é a erradicação do Helicobacter pylori.
A erradicação usa esquemas com antibióticos combinados a um inibidor de bomba de prótons. A terapia tripla clássica associa o inibidor a amoxicilina e claritromicina, tipicamente por catorze dias, embora esquemas alternativos venham sendo adotados em regiões com maior resistência à claritromicina. Confirmar a erradicação após o tratamento, com um teste não invasivo, é uma etapa que costuma ser negligenciada e que importa, porque a persistência da bactéria mantém o risco de recidiva.
Quando a causa é o uso de anti-inflamatórios, a medida central é suspendê-los sempre que possível. Se o medicamento for imprescindível, discute-se a menor dose eficaz e a associação de um protetor gástrico. Convém lembrar que uma úlcera pode ter as duas causas somadas — bactéria e anti-inflamatório —, e ambas precisam ser endereçadas.
Complicações
As complicações são o que torna a úlcera péptica uma doença potencialmente grave. A mais comum é o sangramento, que pode se manifestar de forma insidiosa, com anemia e cansaço, ou de forma dramática, com vômito de sangue e fezes escurecidas — é a principal causa de hemorragia digestiva alta e configura uma urgência médica. A perfuração, quando a úlcera atravessa toda a parede do órgão, provoca dor súbita e intensa e é uma emergência cirúrgica. Há ainda a obstrução da saída do estômago, por edema ou cicatrização, que causa vômitos e saciedade extrema. Diante de qualquer um desses sinais, a avaliação deve ser imediata.
O que dizem as evidências
O caso da úlcera péptica é um dos exemplos mais claros de como a evidência reescreveu a prática médica. Por décadas, tratou-se a úlcera como doença do ácido e do estresse, com dietas e antiácidos que apenas amenizavam sintomas e conviviam com recidivas frequentes. A demonstração, nos anos 1980, de que uma bactéria causava a maioria das úlceras mudou tudo — e rendeu um Prêmio Nobel.
Hoje, a evidência de que erradicar o Helicobacter pylori cura a maioria das úlceras associadas a ele é de alta qualidade e consistente. Eliminar a bactéria não só cicatriza a lesão como reduz de forma marcante a chance de ela voltar, algo que a supressão isolada de ácido nunca alcançou. Nas úlceras por anti-inflamatórios, a evidência é igualmente sólida quanto ao papel causal do medicamento e ao benefício de suspendê-lo ou de proteger a mucosa. O que permanece em movimento são os esquemas de erradicação, que precisam ser ajustados à resistência antibiótica crescente de cada região — um lembrete de que mesmo um problema bem compreendido exige atualização contínua.
Perguntas frequentes
Úlcera é causada por estresse e comida?
Essa é uma ideia antiga, hoje superada. A grande maioria das úlceras pépticas decorre da infecção por Helicobacter pylori ou do uso de anti-inflamatórios, não de estresse emocional ou de um tipo específico de comida. Estresse intenso e tabagismo podem piorar sintomas e atrapalhar a cicatrização, e alimentos muito irritantes podem incomodar, mas não são a causa da lesão. A mudança de entendimento veio da descoberta do papel da bactéria, nos anos 1980.
Depois de erradicar o H. pylori, a úlcera some de vez?
Na maioria dos casos ligados à bactéria, sim. Eliminar o H. pylori muda a história natural da doença: a úlcera cicatriza e a chance de recidiva cai de forma expressiva, algo que os tratamentos apenas com antiácido não conseguiam. Por isso é importante confirmar a erradicação depois do tratamento. Quem continua usando anti-inflamatórios, no entanto, segue em risco por essa outra via.
Quem toma anti-inflamatório sempre vai ter úlcera?
Não, mas o risco aumenta, sobretudo com uso frequente, doses altas, idade mais avançada, história prévia de úlcera e uso associado de anticoagulantes ou corticoides. Nessas situações de maior risco, costuma-se associar um protetor gástrico. A medida mais eficaz, quando possível, é usar o anti-inflamatório pelo menor tempo e na menor dose necessária, e reavaliar alternativas com o médico.