ECCO Guidelines: doença inflamatória intestinal — princípios-chave (2022)
A European Crohn's and Colitis Organisation publica diretrizes separadas para doença de Crohn e retocolite ulcerativa, revisadas regularmente. Este documento apresenta os princípios transversais mais recentes: diagnóstico por mucosa e histologia, treat-to-target como meta, biomarcadores de atividade, terapia biológica e o papel ainda investigacional do transplante de microbiota.
- Organização
- European Crohn's and Colitis Organisation
- Ano
- 2022
- Documento oficial
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O diagnóstico de DII requer avaliação endoscópica com análise da mucosa e confirmação histológica; a [colonoscopia](/exames/colonoscopia) com biópsias segmentares é o padrão, e o monitoramento de atividade e resposta ao tratamento também deve incluir avaliação da mucosa.
O objetivo do tratamento deve ser alcançar remissão clínica e cicatrização mucosa (treat-to-target): controle de sintomas isolado não é meta suficiente, pois a inflamação mucosa silenciosa progride e aumenta o risco de complicações.
A calprotectina fecal é recomendada como biomarcador não invasivo de atividade inflamatória intestinal, útil tanto para monitorar resposta ao tratamento quanto para distinguir recidiva inflamatória de sintomas funcionais.
Agentes anti-TNF — [infliximabe](/tratamentos/infliximabe) e [adalimumabe](/tratamentos/adalimumabe) — são recomendados para doença moderada a grave, isolados ou em combinação com imunossupressor, para indução e manutenção da remissão.
O [vedolizumabe](/tratamentos/vedolizumabe), anticorpo com ação seletiva no intestino (anti-integrina α4β7), é uma opção de primeira ou segunda linha para doença moderada a grave, com perfil de segurança favorável para uso a longo prazo.
A [azatioprina](/tratamentos/azatioprina) é recomendada como terapia de manutenção e pode ser usada em combinação com biológicos (terapia combinada) para reduzir imunogenicidade e aumentar eficácia, especialmente com infliximabe.
A [budesonida](/tratamentos/budesonida) é indicada para indução de remissão em doença de Crohn ileocólica leve a moderada; sua absorção sistêmica reduzida a torna preferível à prednisona em casos selecionados.
O [transplante de microbiota fecal](/tratamentos/transplante-microbiota-fecal) não é recomendado como terapia padrão para DII fora de ensaios clínicos; as evidências atuais são insuficientes para sustentar seu uso rotineiro na doença de Crohn ou na retocolite ulcerativa.
Sobre as diretrizes
A ECCO — European Crohn’s and Colitis Organisation — é a principal sociedade científica europeia dedicada à doença inflamatória intestinal (DII). Ela publica e atualiza regularmente diretrizes separadas para doença de Crohn e retocolite ulcerativa, além de consensos sobre tópicos específicos como cirurgia, complicações e gravidez. Este documento reúne os princípios transversais mais relevantes da atualização de 2022, aplicáveis a ambas as condições.
A doença inflamatória intestinal, na sua essência, é uma resposta imune desregulada contra a microbiota intestinal em indivíduos geneticamente suscetíveis — uma inflamação crônica que, sem controle adequado, lesa progressivamente a parede do intestino e pode levar a complicações graves como estenoses, fístulas e neoplasia. A abordagem terapêutica evoluiu significativamente nas últimas duas décadas, e as diretrizes da ECCO refletem esse avanço.
Treat-to-target: a mudança de paradigma
O conceito central das diretrizes modernas é o treat-to-target, e vale explicá-lo com cuidado porque representa uma mudança real na forma de pensar o tratamento. Por muito tempo, o objetivo era controlar os sintomas — dor, diarreia, sangramento — e o paciente assintomático era considerado em remissão. O problema é que inflamação mucosa pode persistir mesmo quando os sintomas desaparecem, e essa inflamação silenciosa continua destruindo a parede intestinal.
As diretrizes da ECCO estabelecem que remissão clínica isolada não é suficiente: a meta é cicatrização mucosa, confirmada endoscopicamente. Isso muda a lógica do seguimento: um paciente que se sente bem, mas com colonoscopia mostrando inflamação ativa, não está em remissão adequada e necessita de ajuste terapêutico. É uma abordagem mais agressiva no sentido de prevenir complicações a longo prazo.
Biomarcadores e avaliação não invasiva
Calprotectina fecal ganhou posição de destaque como ferramenta de monitoramento. Trata-se de uma proteína liberada por neutrófilos na mucosa inflamada, mensurável nas fezes, que reflete com boa precisão a atividade inflamatória intestinal. Valores normais em paciente sintomático favorecem causas funcionais; valores elevados em paciente assintomático devem levar à reavaliação endoscópica. Sua grande vantagem é não exigir procedimento invasivo, o que facilita o acompanhamento frequente que o treat-to-target demanda.
Terapia biológica: o núcleo do arsenal moderno
Os anti-TNF — infliximabe e adalimumabe — são os biológicos com mais evidência acumulada e os mais usados globalmente. Atuam bloqueando o fator de necrose tumoral alfa, uma citocina central na cascata inflamatória da DII. A combinação com azatioprina reduz o desenvolvimento de anticorpos anti-fármaco (imunogenicidade), problema relevante especialmente com infliximabe, e aumenta a eficácia da terapia de manutenção.
O vedolizumabe representa uma estratégia diferente: em vez de suprimir a inflamação sistemicamente, ele bloqueia a migração de linfócitos especificamente para o intestino. Essa seletividade de órgão confere um perfil de segurança favorável, com menor risco de infecções oportunistas em comparação com os anti-TNF — o que o torna especialmente atrativo em pacientes com comorbidades ou risco infeccioso aumentado.
O status do transplante de microbiota fecal
O transplante de microbiota fecal tem papel estabelecido no tratamento da infecção recorrente por Clostridioides difficile, mas sua posição na DII é bem diferente. A ECCO reconhece os sinais promissores de alguns ensaios clínicos em retocolite ulcerativa, mas considera a evidência atual insuficiente para recomendar o procedimento fora de protocolos de pesquisa. A heterogeneidade dos métodos (preparação do doador, via de administração, número de doses) dificulta a comparação dos estudos e qualquer conclusão definitiva sobre eficácia.