ESPGHAN Guidelines: diagnóstico de doença celíaca em crianças (2020)
Revisão das diretrizes pediátricas europeias para diagnóstico de doença celíaca. A principal novidade da versão de 2020 é a consolidação do critério sem biópsia: crianças com anti-tTG-IgA igual ou superior a dez vezes o limite superior do normal, EMA positivo e HLA-DQ2/DQ8 positivo podem ser diagnosticadas sem endoscopia — desde que os critérios sejam seguidos com rigor.
- Organização
- European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
- Ano
- 2020
- Documento oficial
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A triagem deve ser feita com anti-tTG-IgA (anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA) e dosagem simultânea de IgA sérica total, para identificar pacientes com deficiência de IgA que necessitam de testes alternativos (anti-DGP IgG ou anti-tTG IgG).
Crianças com anti-tTG-IgA igual ou superior a dez vezes o limite superior do normal, anticorpo anti-endomísio (EMA) positivo em amostra separada e HLA-DQ2 ou DQ8 positivo podem ser diagnosticadas com doença celíaca sem biópsia duodenal, desde que apresentem sintomas compatíveis.
Quando os critérios para diagnóstico sem biópsia não são atendidos — anti-tTG-IgA entre 3 e 10 vezes o limite, EMA negativo ou HLA não realizado —, a biópsia duodenal permanece necessária para confirmar o diagnóstico.
O teste HLA-DQ2/DQ8 tem alto valor preditivo negativo: sua ausência exclui a doença celíaca com grande confiança e pode ser usado para encerrar a investigação em grupos de risco assintomáticos.
A dieta isenta de glúten estrita e mantida ao longo da vida é o único tratamento eficaz; não há medicamento aprovado para substituí-la.
A resposta ao tratamento deve ser avaliada por dosagem de anti-tTG-IgA doze meses após o início da dieta sem glúten; queda significativa do título confirma a adesão e a resposta imunológica.
Sobre a diretriz
A ESPGHAN — Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica — publicou a versão de 2020 das suas diretrizes para doença celíaca como uma revisão e atualização do documento de 2012. O pano de fundo é uma tensão prática que qualquer pediatra conhece bem: confirmar a doença celíaca exigia, por décadas, biópsia duodenal por endoscopia digestiva alta — um procedimento invasivo, com custo e risco não negligenciáveis em crianças, especialmente nas mais novas. A diretriz de 2012 abriu caminho para diagnóstico sem biópsia em casos selecionados. A versão de 2020 refinou, confirmou e tornou esse caminho mais preciso.
O critério sem biópsia: o que muda e por quê
O coração do documento é a validação do chamado diagnóstico sorológico. A lógica é simples: quando uma criança tem anticorpos antitransglutaminase IgA (anti-tTG-IgA) em concentração igual ou superior a dez vezes o limite superior do normal, mais anti-endomísio (EMA) positivo em uma segunda amostra de sangue, mais genótipo HLA-DQ2 ou DQ8 positivo — e sintomas compatíveis —, a probabilidade de doença celíaca é tão alta que a biópsia se torna redundante na maioria dos casos. Estudos de validação multicêntricos demonstraram que esse conjunto de critérios tem especificidade próxima de 100% em crianças, o que justificou a recomendação forte.
A exigência de EMA em amostra separada — e não apenas o anti-tTG alto — é um detalhe técnico relevante: os dois testes detectam alvos semelhantes, mas por métodos distintos (ELISA e imunofluorescência), e a combinação reduz a chance de resultado falsamente positivo por erro laboratorial ou interferência.
Quando a biópsia ainda é necessária
A diretriz não aboliu a biópsia: ela a reservou para situações em que os critérios sorológicos não são plenamente atendidos. Anti-tTG entre 3 e 10 vezes o limite normal, EMA negativo, HLA ausente ou paciente assintomático são condições em que a confirmação histológica permanece o padrão adequado. Isso é importante porque evita tanto o subdiagnóstico quanto o diagnóstico equivocado — colocar uma criança em dieta sem glúten para o resto da vida sem confirmação adequada tem consequências nutricionais, sociais e psicológicas significativas.
O papel do HLA e da IgA total
A genotipagem HLA-DQ2/DQ8 tem utilidade particular em contextos de triagem. Como a ausência desses alelos torna a doença celíaca essencialmente improvável, o teste pode encerrar a investigação em familiares assintomáticos de primeiro grau ou em grupos de risco (como crianças com síndrome de Down ou diabetes tipo 1) que teriam sido submetidos a reavaliações serológicas repetidas indefinidamente.
A dosagem simultânea de IgA sérica total é outro ponto destacado: a deficiência de IgA — mais frequente em celíacos do que na população geral — produz resultados falso-negativos do anti-tTG-IgA. Em deficientes de IgA, o rastreamento passa a depender de anticorpos da classe IgG (anti-DGP IgG ou anti-tTG IgG).
Tratamento e seguimento
A diretriz é categórica: o único tratamento eficaz é a exclusão permanente do glúten da dieta. Não existe margem para consumo ocasional nem alternativa medicamentosa validada. O seguimento sorológico com anti-tTG-IgA 12 meses após o início da dieta serve para confirmar que houve queda dos anticorpos — o que sinaliza tanto adesão quanto resposta imunológica adequada. Títulos que não caem devem levantar suspeita de ingestão inadvertida de glúten antes de qualquer outra investigação.