Biópsia Duodenal

O que é a biópsia duodenal e por que ela importa

A biópsia duodenal não é um exame independente: ela é feita durante a endoscopia digestiva alta, aproveitando o acesso ao intestino delgado que o endoscópio permite. O médico avança o aparelho até o duodeno e coleta fragmentos microscópicos da mucosa com uma pinça especial. Esses fragmentos são enviados ao laboratório de patologia, onde um anatomopatologista analisa a estrutura do tecido ao microscópio.

A importância desse exame vem de uma característica única da doença celíaca: ela causa danos histológicos reconhecíveis e mensuráveis na mucosa do intestino delgado. Sem a biópsia, não há como confirmar esse dano. É por isso que, mesmo com sorologia positiva, as principais diretrizes internacionais ainda recomendam a biópsia duodenal como parte do processo diagnóstico em adultos.

Quando a biópsia duodenal é indicada

As principais indicações incluem:

• Suspeita de doença celíaca — especialmente quando a sorologia (anti-tTG IgA) é positiva, para confirmação histológica. Em casos de sorologia fortemente positiva (anti-tTG >10× o limite superior da normalidade), algumas diretrizes pediátricas permitem dispensar a biópsia, mas em adultos ela segue sendo recomendada.
• Má absorção intestinal sem causa definida — perda de peso, diarreia gordurosa (esteatorreia), anemia ferropriva, deficiência de vitaminas lipossolúveis sem explicação.
• Suspeita de doença de Crohn duodenal — quando a endoscopia mostra alterações na mucosa duodenal que precisam de confirmação histológica.
• Investigação de giardíase quando o exame parasitológico de fezes é negativo mas a suspeita clínica persiste.
• SIBO grave — em casos selecionados, para avaliar dano à mucosa.
• Investigação de enteropatia por medicamentos (olmesartana, micofenolato) ou enteropatia autoimune.

Técnica correta: fragmentos e localização

A qualidade do diagnóstico depende diretamente da adequação da coleta. Estudos que avaliaram o impacto do número de fragmentos mostram que:

• Menos de 4 fragmentos aumenta substancialmente o risco de falso-negativo, porque a distribuição das lesões celíacas pode ser irregular.
• 4 ou mais fragmentos, incluindo o bulbo duodenal (porção D1) além das porções D2 e D3, é o padrão recomendado pelas sociedades de gastrenterologia.

A inclusão do bulbo duodenal é especialmente importante. Por muito tempo, ele foi excluído das biópsias por apresentar variações histológicas normais que poderiam confundir a interpretação. Hoje sabe-se que lesões celíacas podem estar presentes apenas ou predominantemente no bulbo — omiti-lo significa perder casos reais. O patologista deve ser informado que o bulbo foi amostrado, para interpretar corretamente possíveis artefatos.

A orientação do fragmento na inclusão histológica também importa: fragmentos mal orientados dificultam a avaliação das vilosidades e podem parecer mais atróficos do que realmente são.

A escala de Marsh: graduando a lesão

A Escala de Marsh, desenvolvida originalmente por Michael Marsh e depois modificada por Oberhuber, é o sistema de graduação das lesões celíacas na biópsia. Ela vai de Marsh 0 (mucosa normal) a Marsh IIIc (atrofia vilositária total), e avalia três componentes: o aumento de linfócitos intraepiteliais, a hiperplasia de criptas e o grau de atrofia das vilosidades.

Na prática clínica, os achados mais relevantes são:

• Marsh I: aumento de linfócitos intraepiteliais (mais de 25 por 100 enterócitos) sem atrofia. É o achado mais inespecífico — pode estar presente na doença celíaca potencial, mas também na giardíase, uso de AINEs, infecção por Helicobacter pylori e intolerâncias alimentares. Requer cuidado na interpretação.
• Marsh III (a, b ou c): diferentes graus de atrofia vilositária. Combinado com sorologia positiva, é altamente sugestivo (e na prática confirmatório) de doença celíaca.

Um detalhe importante: a escala classifica a lesão histológica, não a gravidade dos sintomas. A correlação entre grau de Marsh e intensidade dos sintomas é fraca — há pessoas com mucosa plana (Marsh IIIc) que são praticamente assintomáticas, e outras com Marsh I que têm sintomas debilitantes.

Diagnóstico diferencial da atrofia vilositária

Quando a biópsia mostra atrofia vilositária mas a sorologia celíaca é negativa, o raciocínio diagnóstico precisa se ampliar. As principais causas não celíacas de atrofia vilositária incluem:

• Giardíase — o parasita Giardia lamblia pode causar lesão que vai de Marsh I até Marsh III, especialmente em imunodeprimidos.
• SIBO grave — supercrescimento bacteriano no intestino delgado pode lesar a mucosa de forma difusa.
• Enteropatia por olmesartana — anti-hipertensivo da classe dos sartans associado a enteropatia grave com atrofia vilositária, às vezes confundida com doença celíaca sorológica-negativa.
• Enteropatia autoimune — condição rara que cursa com atrofia refratária e anticorpos antienterócito.
• Doença de Whipple — infecção por Tropheryma whipplei com achados histológicos característicos (macrófagos PAS-positivos).
• Linfoma de células T associado à enteropatia (EATL) — complicação grave da doença celíaca não tratada, com atrofia persistente.

O diagnóstico diferencial é a razão pela qual sorologia e histologia precisam ser interpretadas em conjunto. A combinação de sorologia positiva (especialmente HLA-DQ2/DQ8 em casos duvidosos) e atrofia vilositária é o que fundamenta o diagnóstico de doença celíaca com segurança.

O que dizem as evidências

A biópsia duodenal mantém posição central no diagnóstico da doença celíaca porque é o único método que documenta diretamente o dano tecidual. Estudos de acurácia mostram sensibilidade de 90–95% para doença celíaca quando a coleta inclui ≥4 fragmentos com bulbo, e especificidade superior a 99% quando a histologia é combinada com sorologia positiva.

A principal limitação é a dependência de glúten na dieta antes da coleta. Pacientes que já iniciaram dieta sem glúten por conta própria — prática cada vez mais comum — apresentam mucosa em processo de recuperação, e o diagnóstico histológico pode ser impossível sem reintrodução formal. Nesse cenário, o teste do glúten (reintrodução controlada por 6–8 semanas antes da biópsia) é necessário para um diagnóstico definitivo, mas frequentemente recusado por pacientes que já notaram melhora com a dieta.

A controvérsia sobre a necessidade de biópsia em adultos com sorologia muito positiva (anti-tTG >10× o limite) ainda não está resolvida em adultos — diferente das diretrizes pediátricas da ESPGHAN, que permitem dispensar a biópsia nesse cenário. Até revisões de diretrizes mais recentes, a biópsia segue sendo recomendada em adultos para confirmação diagnóstica.