AGA Clinical Guideline: manejo farmacológico da SII (2022)

Sobre a diretriz

A American Gastroenterological Association (AGA) publicou esta diretriz para responder a uma pergunta muito concreta do consultório: diante de um paciente com síndrome do intestino irritável, quais medicamentos têm base para serem usados, e com que grau de confiança? O documento organiza as opções pelo método GRADE, que classifica tanto a força de cada recomendação quanto a qualidade da evidência que a sustenta — uma distinção que evita tratar todas as condutas como igualmente sólidas.

Um ponto de partida importante é que a diretriz separa o manejo por subtipo. A SII com predomínio de diarreia (SII-D) e a SII com predomínio de constipação (SII-C) têm alvos diferentes, e um fármaco útil em um subtipo pode ser inadequado no outro. O foco é farmacológico: medidas dietéticas e comportamentais são abordadas em outros documentos.

Principais recomendações

Na SII-D, o destaque é a rifaximina, um antibiótico de ação praticamente restrita ao intestino, recomendada com força para o alívio dos sintomas globais e da diarreia. É uma das recomendações mais robustas do documento. A diretriz também contempla outras opções para esse subtipo, como a eluxadolina e os antidepressivos tricíclicos usados em dose baixa como neuromoduladores, com recomendações mais condicionais e atenção a contraindicações e efeitos adversos.

Na SII-C, os secretagogos — medicamentos que aumentam a secreção de líquido no intestino e facilitam o trânsito — recebem recomendação favorável. A linaclotida aparece com boa evidência de benefício sobre os sintomas, sendo uma das opções mais bem fundamentadas para quem tem constipação como sintoma dominante.

Para sintomas de dor e cólica, transversais aos subtipos, a diretriz reconhece os antiespasmódicos e o óleo de hortelã-pimenta como opções de alívio, porém com a ressalva honesta de que a evidência que os sustenta é de menor qualidade — algo já apontado pela metanálise de Ford et al. (2014), uma das referências no assunto.

Força das evidências

O valor do documento está em não nivelar tudo. Algumas recomendações — como a rifaximina na SII-D e os secretagogos na SII-C — apoiam-se em evidência de qualidade moderada a alta e recebem recomendação forte. Outras, como antiespasmódicos e óleo de hortelã-pimenta, têm apoio mais frágil e ficam como opções condicionais, úteis, mas com menos certeza sobre a magnitude do benefício. Essa gradação é justamente o que permite ao clínico e ao paciente decidirem com informação realista, em vez de tratarem todas as opções como equivalentes.

O que muda na prática

Na prática, a diretriz oferece um roteiro sóbrio: começar identificando o subtipo, escolher o fármaco com melhor evidência para aquele padrão de sintomas e ajustar conforme resposta e tolerância. Reforça que a SII é uma condição crônica e recidivante, em que o objetivo realista é o controle dos sintomas e a qualidade de vida, não a cura. E, ao explicitar onde a evidência é fraca, ajuda a calibrar expectativas — nenhum medicamento funciona para todos, e a escolha frequentemente envolve tentativa acompanhada. Promessas de solução única para a SII não encontram respaldo aqui.